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女性男性

ご予約の第1希望日(時間帯は複数選択可)

いつでも可9:30〜12:0012:00〜15:0015:00〜17:00

ご予約の第2希望日(時間帯は複数選択可)

いつでも可9:30〜12:0012:00〜15:0015:00〜17:00

ご相談内容について具体的に教えて下さい。ご希望の治療がある場合もご記載ください。(必須)

ご予約や治療内容について特別なご希望のある方はご自由にご記載ください(任意)

下記にご来院の際にスムーズにご案内することができる問診表をご用意しています。ご記入希望の方は送信ボタンを押さずに進んでください。

これより下は問診票となります（任意）
後日改めてご記入することも可能です。詳しくは、ご予約確認メールをご覧ください。

ご住所

郵送物のご案内
可不可クリニック名を伏せてなら可

今までに美容施術（美容整形外科等の医院、脱毛サロン、エステ等その他病院以外での施術も広く含む）を受けたことはございますか？
はいいいえ

「はい」と回答された方は具体的な施術病院・施術内容・施術時期をご記載ください。
その際に美容施術で健康上、身体上等のトラブルが起こったご経験がある場合、詳しくご記載ください。

現在服用中のお薬がある場合ご記載ください。

現在治療中もしくは過去に治療を受けたことのある病気、ならびにアレルギーがある場合ご記載ください。
特になし金属アレルギーキシロカインアレルギーラテックスアレルギー薬剤アレルギー食物アレルギー光過敏症高血圧心筋梗塞狭心症胃潰瘍ぜんそくリウマチ脳梗塞糖尿病肝疾患腎疾患緑内障結核

女性の方はご回答ください。
妊娠している、または妊娠の可能性はありますか？
いいえはい
授乳中ですか？
いいえはい

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ご紹介の方はご紹介者様のお名前を教えて下さい。

ご記入おつかれさまでした。